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opération rajeunissante des paupières supérieures

Écrit par Vladimir mitz.


 

le 23 mai 2019

 

Opération sur les paupières supérieures pour rajeunir le regard, par le Dr Mitz

ACTUALITÉClassé sous :CORPS HUMAIN , CHIRURGIE DES PAUPIÈRES , L'OEIL
 
 

Vladimir Mitz

Chirurgien esthétique

 

Organe mobile de forme et d'épaisseur très variables, la paupière supérieure a tendance à se distendre avec les années, parfois à se remplir de graisse, et dans d'autres cas au contraire se creuser dans une orbite qui perd son contenu adipeux, donnant un aspect squelettique à des orbites excavées.

Les paupières supérieures sont les stores qui protège la conjonctive oculaire : la structure des paupières supérieures est particulièrement élaborée et délicate, de plus la mobilité de la paupière supérieure lui permet d'agir comme un véritable essuie-glace de l'œil, ce qui fait qu'une paralysie de ses mouvements peut entraîner une conjonctivite et une fermeture oculaire imparfaite, particulièrement inesthétique. 

Cette circonstance peut aussi se retrouver dans le cadre du ptosis, qui est un allongement ou une paralysie du muscle releveur de la paupière supérieure entraînant non seulement un allongement de la paupière supérieure mais également une gêne visuelle surtout quand on regarde vers le haut. Il y a donc une part de réparation des paupières supérieures qui concerne cette chirurgie qui n'est pas seulement esthétique.

Aspect avant de paupière tombante et fripée. © Dr Mitz, tous droits réservés

Néanmoins, pour les chirurgiens plasticiens réparateurs et esthétiques, la majorité des opérations de blépharoplastie supérieure est considérée comme plutôt esthétique que fonctionnelle.

 

Quelle est la structure anatomique d'une paupière supérieure ?

La paupière supérieure est un organe très mobile qui comporte une face muqueuse plaquée contre la conjonctive oculaire, un revêtement cutanéen surface, et un bord libre porteur des cils et de glandes annexes. Elle a une armature en profondeur qui s'appelle le cartilage tarse, près du bord libre de la paupière, ce qui lui donne une certaine cohérence. Le mouvement palpébral est assuré par les muscles releveurs de la paupière supérieure et orbiculaire de la paupière. Le releveur, comme son nom l'indique, permet de relever la paupière pour dégager le regard, et l'orbiculaire au contraire permet de contracter la paupière, un peu comme si l'on refermait le zoom d'un appareil photo.

En profondeur, la paupière supérieure est séparée des structures de l'orbite par une membrane transparente qu'on appelle le septum, derrière lequel des amas graisseux peuvent venir alourdir l'apparence de la paupière supérieure et devenir même protubérants s'il y a une maladie de type hyperthyroïdie avec exophtalmie.

Dessin de l'excision cutanée. © Dr Mitz, tous droits réservés

Sous l'arcade orbitaire, à sa partie externe, se cache la glande lacrymalequi va générer les larmes circulant dans des conduits spécifiques et aboutissant au sac lacrymal à l'angle interne de la paupière inférieure. En définitive, la paupière supérieure est un organe mobile dont la fonction est de venir régulièrement nettoyer la conjonctive des petits débris, poussière et larmes, qui peuvent l'encombrer et gêner la vision.

Du fait que les patientes féminines ont envie de recourir à la magie du maquillage pour apparaître plus belles encore, elles peuvent être gênées par un repli de la paupière supérieure, qui vient faire baver les couleurs sur les cils... De plus, le vieillissement progressif de la paupière supérieure entraîne un aspect plus lourd de celle-ci, et contribue à diminuer la surface à maquiller au-dessus des cils.

Quels sont les signes qui marquent le vieillissement de la paupière supérieure ?

Les signes sont essentiellement un aspect lourd de la paupière supérieure avec un pli cutané supplémentaire qui vient presque toucher les cils sur les côtés. Il existe aussi un excédent cutané qui vient retomber sur les plis de la patte d'oie dans la région temporo-orbitaire, soulignant le côté inexorablement fatigué du regard. L'opération qui est alors indiquée s'appelle une blépharoplastie.

La cicatrice finale dans le pli, disparaît en quatre mois. © Dr Mitz, tous droits réservés

La blépharoplastie supérieure, ou opération de rajeunissement de la paupière supérieure

Cette opération a un grand intérêt esthétique, elle est pratiquée depuis fort longtemps et chaque chirurgien a son style particulier pour la pratiquer. Personnellement, j'utilise un dessin de type Ferrari, comme la voiture du même nom : selon un dessin ondulant, qui permet d'enlever également de la peau au niveau du coin de l'œil dans sa partie externe, la cicatrice prend une forme en S horizontal, et respecte au moins six à sept millimètres de peau au-dessus des cils, pour conserver une surface à maquiller satisfaisante.

Ptosis congénital. © Andrewya, Wikimedia commons, DP

Comment se déroule l’opération de blépharoplastie supérieure ?

Un bilan visuel est pratiqué au départ pour être certain qu'il n'y a pas d'anomalies visuelles, on recherche surtout l'absence de ptosis et l'absence de sécheresse oculaire. S'il existe un ptosis congénital ou acquis, une opération spécifique portant sur le raccourcissement du muscle releveur de la paupière supérieure sera envisagée et en cas de sécheresse oculaire, il faudra prévoir un traitement par larmes artificielles.

Quelle est la technique chirurgicale la plus communément employée en matière de blépharoplastie ?

L'anesthésie nécessaire pour l'opération se fait rarement sous localement. Il vaut mieux associer un complément par injection de drogue anesthésiante, ce qui est effectuée par un anesthésiste présent sur place.

Le chirurgien enlève alors l'excédent cutané prévu en évaluant la différence gauche-droite de façon très minutieuse, car il est très fréquent d'observer une asymétrie des paupières supérieures chez la majorité des patients opérés, ce qui peut donner une insatisfaction ou une inquiétude quand le patient constate que les cicatrices ne sont pas au même endroit des deux côtés, sans avoir été prévenu et avoir lui-même observé l'asymétrie palpébrale qui ne saute pas aux yeux.

Patiente yeux ouverts et fermés avant l'opération. © Dr Mitz, tous droits réservés

Dans un certain nombre de cas, il est utile d'enlever une petite bande du muscle orbiculaire palpébral, pour diminuer encore le poids de la paupière supérieure mais cela n'est pas toujours nécessaire, surtout si la peau est très fine.

Le recours au laser pour enlever la peau a été longtemps à la mode, mais il n'est pas indispensable et chaque praticien à ses habitudes dans ce domaine d'excellence !

Puis le chirurgien pratique une hémostase en coagulant les petits vaisseaux sanguins qui saignent. Il est nécessaire dans certains cas d'enlever des poches graisseuses profondes, interne et moyenne, qui se situent juste en arrière du septum palpébral. Une coagulationprudente est nécessaire à ce niveau pour éviter les hématomes orbitaires. Des petits steri-strips sont appliqués pour maintenir les plaies opératoires protégées de tout frottement. Enfin, la fermeture sera assurée par des fils non résorbables très fins, qui seront enlevés au 7ejour.

L'intervention se fait en ambulatoire avec une sortie précoce, quelques heures après l'opération. Une application de compresses froides peut-être utile dans les heures qui suivent l'opération.

Résultat de la même patiente après deux mois à gauche et les yeux fermés à droite. © Dr Mitz, tous droits réservés

En cas de ptosis associé, le traitement chirurgical consiste à raccourcir le muscle releveur supérieur, c'est une opération délicate qui peut exposer à des reprises car le réglage de la nouvelle tension musculaire du muscle est difficile et peut exposer à des désillusions ou à des reprises chirurgicales itératives du fait d'une détente dans le temps qui varie en fonction des patients.

Quelles sont les suites habituelles de l'opération ?

On constate peu de complications postopératoires :

  • essentiellement des hématomes qui se résorbent spontanément en une quinzaine de jours ;
  • parfois quelques petites brûlures conjonctivales qu'il faut traiter par un collyre adapté.

Quelles sont les complications à redouter ?

Contrairement à la chirurgie esthétique de la paupière inférieure, les opérations de chirurgie esthétique à la paupière supérieure sont en général très bien tolérées, bien maîtrisées par les chirurgiens qui les pratiquent et elles ne donnent que très peu de complications.

Certaines sont purement théoriques, telle la perte de la vue par une infiltration mal pratiquée, d'autres complications sont plus réalistes :

  • difficulté à fermer l'œil en postopératoire à cause d'une ablation de peau trop importante ;
  • une récidive précoce de la blépharoptose du fait d'une réduction de peau insuffisante ;
  • la différence gauche-droite est souvent incriminée en postopératoire, les patients doivent être avertis avant d'opérer que la position de la cicatrice sera sans doute un peu différente des deux côtés s'il existe une asymétrie véritable constatée avant l'opération ;
  • une cicatrice mal positionnée, rétractile, irrégulière ou comportant des petits kystes gras peut parfois survenir, un traitement spécifique sera recommandé.

Combien de temps dure l'effet positif de l’opération ?

La durée moyenne de tenue correcte de l'opération est d'environ 10 à 15 ans selon les cas. Le gain observé est d'environ 10 ans d'apparence au niveau de la région des paupières.

Peut-on associer l'opération de blépharoplastie supérieure à d'autres opérations esthétiques du visage ?

C'est très fréquemment que les patients nous demandent d'associer un geste chirurgical sur les paupières inférieures (quand il existe des poches sous les yeux et des ridules insupportables). On peut également coupler l'opération de rajeunissement des quatre paupières avec une opération de type lifting cervico-facial, plus ou moins étendue selon les cas.

Y a-t-il des traitements de médecine esthétique alternatifs à la blépharoplastie chirurgicale ?

Certains auteurs ont préconisé des brûlures superficielles de la peau excédentaire de la paupière supérieure, grâce à des rayons laser ou à une sorte d'électrocoagulation de surface par des ondes à haute fréquence. Sans nier la possibilité d'obtenir une petite amélioration au niveau de l'excédent cutané des paupières supérieures, ces procédés ne permettent toutefois pas la qualité de réparation que procure une chirurgie de type blépharoplastie bien faite. Par contre, les injections de Botox et d'acide hyaluronique n'ont aucun effet sur l'excédent de peau de la paupière supérieure, si ce n'est parfois de relever les sourcils et de remonter passivement la paupière supérieure écroulée.

Y a-t-il une cause congénitale ou événementielle à l'apparition d’une lourdeur de la paupière supérieure ?

La grande majorité des patients qui présentent des paupières supérieures lourdes ont une histoire familiale équivalente, ce qui d'ailleurs leur fait prendre conscience précocement qu'un geste chirurgical sera nécessaire dans leur cas. Par ailleurs, l'exposition exagérée au soleil qui calcine, la consommation intempestive de tabac qui fracasse les fibres élastiques dermiques, et les aléas de la vie qui provoquent des chocs psychologiques susceptibles de distendre les tissus même de bonne qualité, sont des acquis réels de notre observation médicale au cours du vieillissement - tout en observant que celui-ci est inégal d'un patient à l'autre, mais que la part événementielle des tracas de la vie joue certainement un rôle déterminant dans le vieillissement des paupières supérieures.

Y a-t-il une prise en charge par la Sécurité sociale ?

Une prise en charge par la Sécurité sociale est possible s'il existe une gêne visuelle avec diminution du champ visuel authentifié par un examen ophtalmologique précis, en général les chirurgiens ophtalmologistes qui pratiquent aussi l'opération de blépharoplastie supérieure, prendront un dépassement pour le caractère esthétique de la réparation palpébrale, qui ne se limite pas à enlever la lourdeur de la paupière supérieure mais qui peut aussi intéresser la correction d'un ptosis plus ou moins évident.

Conclusion

La chirurgie esthétique des paupières supérieures est considérée comme un des actes les plus valorisants pour la correction des signes évidents du vieillissement du visage. C'est une opération à la fois simple et complexe : simple parce qu'il s'agit d'enlever un peu de peau et de graisse au niveau de la paupière supérieure mais complexe parce qu'aucun patient n'est symétrique. Les attentes de chaque patient opéré pour obtenir un résultat parfait et naturel, vierge de toute contrefaçon chirurgicale, butent sur certains vices de cicatrisation inhérents à la pratique de notre métier délicat.