L’intervention se fait sous anesthésie générale, les bras écartés ; l’incision se trouve dans l’apex du creux axillaire.
Par cette voie et sans couper aucun des éléments sous cutanés, par une simple discision pure instrumentale, puis au doigt, il est facile d’aborder l’espace pré musculaire.
L’utilisation d’écarteurs divers permet l’introduction d’un instrument mousse susceptible de créer une loge suffisante pour implanter la prothèse sans sectionner les pédicules vasculo-nerveux perforants et à condition d’être doux et d’avoir infiltré.
Le recours à l’endoscopie ne nous paraît pas indispensable, sauf cas exceptionnel. La progression douce dans l’espace de CHASSAIGNAC permet l’obtention d’une loge suffisante ; grâce à la mise en place d’un écarteur contre-coudé, de type valve vaginale d’autrefois, il devient relativement aisé d’introduire des prothèses dont le volume peut attendre 350 cc.
L’infiltration préalable de lidocaïne adrénalinée diluée aide grandement à toutes ces manœuvres chirurgicales.
Nous utilisons actuellement des prothèses pré-remplies en gel de silicone à paroi épaisse et micro texturée, et de forme projetée, même extrêmement projetée, en fonction de chaque cas particulier.
Mais la méconnaissance d’une petite asymétrie préalable, une différence de hauteur des deux sillons sous-mammaires (qui n’a pas été perçue et expliquée à la patiente en pré opératoire) peut générer une asymétrie de positionnement de ces deux prothèses.
Par ailleurs, pendant deux à quatre mois la prothèse reste encore assez haute, avant de commencer sa migration définitive en bonne position afin de donner un galbe naturel à la poitrine ainsi reconstruite.
Il existe un certain nombre de cas ou cette descente attendue de la prothèse mise dans l’espace pré pectoral, ne se fait pas.
Il est alors utile de faire un abord chirurgical et de faire une coquotomie polaire inférieure toujours par voie axillaire afin de pouvoir descendre la prothèse récalcitrante.
Les frais de cette opération ne doivent pas être imputés à la patiente, hormis le séjour en clinique ou à l’hôpital et les frais modérés d’anesthésie générale.
2- Les coques et les vagues
La cause principale des retouches opératoires que l’ont peut être amené à pratiquer au cours de la première phase post opératoire concerne l’existence d’une coque uni ou bilatérale ou l’apparition de vagues.
Les coques sont devenues extrêmement rares, mais restent néanmoins présentes dans près de 3% des cas dans notre série.
Une étude que nous avions pratiquée à l’hôpital Boucicaut avec le Docteur Paul SEKNADJE sur une centaine de patientes (qui avaient du être ré-opérées pour des coques sévères de grade III ou IV) avait démontré que les coqueuses sont d’éternelles coqueuses : il n’y a pas de possibilité pour ces patientes d’espérer un bon résultat car c’est vraiment une réaction de rejet individuel qui se produit, biologiquement et chirurgicalement mal contrôlable.
Ainsi, la ré-intervention pour coque (si ardemment demandée par la patiente) ne doit pas conduire à un excès d’optimisme de la part du chirurgien : une certaine réticence et un peu de patience peut parfait aider ;
Mais l’amélioration des coques de grade II, III ou IV reste très aléatoire après une ou plusieurs ré-interventions.